Syok Obstetrik

Syok Obstetrik

SYOK OBSTETRIK

Syok adalah suatu keadaan disebabkan karena adanya gangguan sirkulasi dalam darah ke dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme.

Penyebab terjadinya syok adalah perdarahan, neurologenik, kardiogenik, endotoksik/septic, anafilaktik, dan penyebab syok yang lain emboli, komplikasi anastesi, dan kombinasi.

Gejala klinik syok pada umumnya sama yaitu tekanan darah menjadi turun, nadi menjadi cepat, lemah, pucat, keringat dingin, sianosis pada jari-jari, sesak nafas, pengelihatan menjadi kabur, gelisah, dan oliguria/anuria.

Komplikasi akibat penanganan yang tidak adekuat dapat menyebabkan asidosis metabolic akibat metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen. Hipoksia/iskemia yang lama pada hipofise dan ginjal dapat menyebabkan nekrosis hipofise dan gagal ginjal akut. Koangulasi intravaskular yang luas disebabkan oleh lepasnnya tromboplastin dari jaringan yang rusak. Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner. Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak adekuat lagi dan jika penyembuhan fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul.

Penanganan syok terdiri atas 3 garis utama, yaitu pengembalian fungsi sirkulasi darah,dan oksigenasi, eradikasi infeksi, serta koreksi cairan dan elektrolit. Akibat kematian ibu karena perdarahan dalam kebidanan dapat mencapai 13,4% di USA.

Jenis Syok dan Etiologi

1.      Syok Hemoragik

Adalah suatu syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak. Akibat perdarahan pada kehamilan muda, misalnya abortus, kehamilan ektopik dan penyakit trofoblas (mola hidatidosa); perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri, dan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan laserasi jalan lahir.

2.      Syok Neurogenik

Yaitu syok yang akan terjadi karena rasa sakit yang berat disebabkan oleh kehamilan ektopik yang terganggu, solusio plasenta, persalinan dengan forceps atau persalinan letak sungsang di mana pembukaan serviks belum lengkap, versi dalam yang kasar, firasat/tindakan crede, ruptura uteri, inversio uteri yang akut, pengosongan uterus yang terlalu cepat (pecah ketuban pada polihidramnion), dan penurunan tekanan tiba-tiba daerah splanknik seperti pengangkatan tiba-tiba tumor ovarium yang sangat besar.

3.      Syok Kardiogenik

Yaitu syok yang terjadi karena kontraksi otot jantungyang tidak efektif yang disebabkan oleh infark otot jantung dan kegagalan jantung. Sering dijumpai pada penyakit-penyakit katup jantung.

4.      Syok Endotoksik/septic

merupakan suatu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Penyebab utama  adalah infeksi bakteri gram nagatif. Sering dijumpai pada abortus septic, korioamnionitis, dan infeksi pascapersalinan.

5.      Syok Anafilatik

yaitu syok yang sering terjadi akibat alergi /hipersensitif terhadap obat-obatan.

Penyebab syok yang lain seperti emboli air ketuban, udara atau thrombus, komplikasi anastesi dan kombinasi seperti pada abortus inkompletus (hemoragik dan ensotoksin) dan kehamilan ektopik terganggu dan rupture uteri (hemoragik dan neurogenik).

Gejala Klinik Syok

Gejala klinik syok pada umumnya sama pada semua jenis syok antara lain tekanan darah menurun, nadi cepat, dan lemah akibat perdarahan. Jika terjadi vasokontriksi pembuluh darah kulit menjadi pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari kemudian diikuti sesak nafas, pengelihatan kabur, gelisah dan oligouria/anuria dan akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu.

                                                                                                       

Penanganan Syok

Prinsip pertama dalam penanganan kedaruratan medic dalam kebidanan atau setiap kedaruratan adalah ABC yang terdiri atas menjaga saluran nafas (airway), pernafasan (Breathing), dan sirkulasi darah (Circulation). JIka situasi tersebut terjadi di luar Rumah Sakit, pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera dan aman.

1. Syok Hemoragik

            Syok Hemoragik merupakan syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak yang dapat disebabkan oleh perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, dan rupture uteri, juga disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan seperti atonia dan laserasi serviks/vagina. gejala klinik syok hemoragik bergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi mulai dari yang ringan sampai berat seperti terlihat pada tabel berikut.

Klasifikasi Perdarahan

Kelas	Jumlah Perdarahan	Gejala Klinik
I	15% (Ringan)	Tekana darah dan nadi normal Tes Tilt (+)
II	20-25% (sedang)	Takikardi-Takipnea Tekanan nadi < 30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian  darah kapiler lambat
III	30-35% (Berat)	Kulit dingin, berkerut, pucat Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH < 7.5)
IV	40-45% (sangat berat)	Hipertensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel

Pada syok yang ringan gejala-gejala dan tanda tidak jelas, tetapi adanya syok yang ringan dapat diketahui dengan “tilt test” yaitu bila pasien didudukan terjadi hipotensi dan/atau takikardia, sedangkan dalam keadaan berbaring tekanan darah dan frekuensi nadi masih normal.

Fase-Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi

·         Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital

·         gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.

2. Fase Dekompensasi

·         Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor yang ada

·         Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas

·         Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian

        Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:

·         Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen

·         Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular

·         Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak

·         Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner

·         Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul

Penanganan

            Jika terjadi syok, tindakan yang harus segera dilakukan antara lain sebagai berikut:

1.      Cari dan hentikan segera penyebab perdarahan

2.      Bersihkan saluran napas dan beri oksigen atau pasang selang endotrakheal

3.      Naikkan kaki ke atas untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi sentral

4.      Pasang 2 set infuse atau lebih untuk transfuse, cairan infuse dan obat-obat IV bagi pasien yang syok. Jika sulit mencari vena, lakukan/pasang kanul intrafemoral.

5.      Kembalikan volume darah dengan:

a.       Darah segar (whole blood) dengan cross-metched dari grup yang sama, kalau tidak tersedia berikan darah O sebagai life-saving

b.      Larutan kristaloid: seperti ringer laktat, larutan garam fisiologis atau glukosa 5%. Larutan-larutan ini mmempunyai waktu paruh (half life) yang pendek dan pemberian yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru

c.       Larutan koloid: dekstran 40 atau 70, fraksi protein plasma (plasma protein fraction), atau plasma segar

6.      Terapi obat-obatan

a.       Analgesik: morfin 10-15 mg IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan atau gelisah

b.      Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau deksametason 20 mg IV pelan-pelan. Cara kerjanya masih kontroversial, dapat menurunkan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung vdan meningkatkan perfusi jaringan

c.       Sodium bikarbonat: 100 mEq IV jika terdapat asidosis

d.      Vasopresor: untuk menaikkan tekanan darah dan mempertahankan perfusi renal.

·         Dopamin: 2,5 mg/kg/menit IV sebagai pilihan utama

·         Beta-adrenergik stimulant: isoprenalin 1 mg dalam 500 ml glukosa 5% IV infuse pelan-pelan

7.      Monitoring

a.       Central venous pressure (CVP): normal 10-12 cm air

b.      Nadi

c.       Tekanan darah

d.      Produksi urin

e.       Tekanan kaviler paru: normal 6-18 Torr

f.       Perbaikan klinik: pucat, sianosis, sesak, keringat dingin, dan kesadaran

Komplikasi Syok

            Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Mortalitas

            Perdarahan 500 ml pada partus spontan dan 1000 ml pada seksio sesarea pada umumnya masih dapat ditoleransi. Perdarahan karena trauma dapat menyebabkan kematian ibu dalam kehamilan sebanyak 6-7% dan solusio plasenta 1-5%. Di USA perdarahan obstetric menyebabkan angka kematian ibu (AKI) sebanyak 13,4%.

Penanganan Syok Hemoragik Dalam Kebidanan

            Bila terjadi syok hemoragik dalam kebidanan, segera lakukan resusitasi, berikan oksigen, infuse cairan, dan transfuse darah dengan crossmatched.

            Diagnosis plasenta previa/solusio plasenta dapat dilakukan dengan bantuan USG. Selanjutnya atasi koagulopati  dan lakukan pengawasan janin dengan memonitor denyut jantung janin. Bila terjadi tanda-tanda hipoksia, segera lahirkan anak. Jika terjadi atonia uteri pasca persalinan segera lakukan masase uterus, berikan suntikan metil ergometrin (0,2 mg) IV dan oksitosin IV atau per infuse (20-40 U/I), dan bila gagal menghentikan perdarahan lanjutkan dengan ligasi a hipogastrika atau histerektomi bila anak sudah cukup. Kalau ada pengalaman dan tersedia peralatan dapat dilakukan embolisasi a.iliaka interna dengan bantuan transkateter. Semua laserasi yang ada sebelumnya harus dijahit. 

Ikterus Neonatorum

Pengertian Ikterus
Ikterus adalah keadaan dimana berubahnya warna kulit dan skelera pada mata karena adanya peningkatan bilirubin dalam darah.

Macam-Macam Ikterus:

1. Ikterus Fisiologi
   Ikterus fisiologi yaitu ikterus yang timbul pada hari ke 2-3 setelah bayi baru lahir.Ikterus ini tidak membahayakan. Kadar bilirubin dalam darah tidak melebihi kadar yang membahayakan bagi bayi yaitu 15 mg% pada bayi cukup bulan, dan 10 mg% pada bayi kurang bulan, tidak menimbulkan kecacatan bagi bayi.
   Ikterus ini akan menghilang pada hari ketujuh dan tidak mempunyaidasar patologi.
2. Ikterus Patologi
   Hiperbilirubnemia yaitu kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologi.
   Ikterus ini terjadi pada 24jam pertama.Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonates kurang bulan dan 12,5 mg% pada neonates cukup bulan .Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis).
   Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.
   
   Kernikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonates cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin indirek lebih dari 20 mg% dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kernikterus secara klinis berbentuk kelainan saraf spastic yang terjadi secara kronik.
   
   
   ETIOLOGI
   Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain :
   
3. Produksi yang berlebihan. Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.
4. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi hepar. Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein. Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel hepar.
5. Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat bilirubin.Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
6. Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam liver (karena infeksi atau kerusakan sel liver). Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

TANDA DAN GEJALA

Gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :

1. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.
2. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Sedangkan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

1. Dehidrasi.Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2. Pucat. Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.
3. Trauma lahir. Bruising, sefalhematom (peradarahan kepala), perdarahan tertutup lainnya.
4. Pletorik (penumpukan darah). Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat.
5. Letargik dan gejala sepsis lainnya.
6. Petekiae (bintik merah di kulit). Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis.
7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9. Omfalitis (peradangan umbilikus)
10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
12. Feses dempul disertai urin warna coklat. Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

PENILAIAN IKTERUS MENURUT KRAMER
Menurut Kramer, ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Untuk penilaian ikterus, Kremer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian yang di mulai dari kepala dan leher, dada sampai pusat, pusat bagian bawah sampai tumit, tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut, dan lain lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap tiap nomor di sesuaikan dengan angka rata-rata dalam gambar. Cara ini juga tidak menunjukkan intensitas ikterus yang tepat di dalam plasma bayi baru lahir. Nomor urut menunjukkan arah meluasnya ikterus.

Tabel. Derajat ikterus pada neonatus menurut kramer

Zona	Bagian tubuh yang kuning	Rata-rata serum bilirubin indirek
1	Kepala dan leher	100
2	Pusat-leher	150
3	Pusat-paha	200
4	Lengan + tungkai	250
5	Tangan + kaki	>250

PATOFISIOLOGI

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.
Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kern ikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.
Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.

KLASIFIKASI

• Ikterus Hemolitik

Ikterus hemolitik disebabkan oleh lisis (penguraian) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus hemolitik merupakan penyebab prahepatik karena terjadi akibat faktor-faktor yang tidak harus berkaitan dengan hati. Ikterus hemolitik dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati tidak dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang dihasilkan. Ikterus ini dapat dijumpai pada reaksi transfuse, atau lisis sel darah merah akibat gangguan hemoglobin, misalnya anemia sel sabit dan talasemia. Destruksi sel darah merah karena proses otoimun yang dapat menyebabkan ikterus semolitik.
Pada ikterus hemolitik apapun sebabnya, sebagian bilirubin akan terkonjugasi (disebut bilirubin bebas atau hiperbilirubinemia indirek) akan meningkat.

• Ikterus Hepatoseluler

Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi hepatosis dan disebut ikterus hepatoseluler. Disfungsi hati dapat terjadi apabila hepatosit terinfeksi dan oleh virus, misalnya pada hepatitis, apabila sel sel hati rusak akibat kanker atau sirosis. Sebagian kelainan kongenital juga mempengaruhi kemampuan hati untuk menangani bilirubin, Obat-obatan tertentu termasuk hormone steroid, sebagian anti biotic dan anestetik halotan juga dapat mengganggu sel hati. Apabila hati tidak dapat mengkonjugasikan bilirubin, kadar bilirubin terkonjugasi akan meningkat sehingga timbul ikterus.

• Ikterus Obstruktif

Sumbatan terhadap aliran empedu keluar hati atau duktus biliaris disebut ikterus obstruktif. Ikterus obstruktif dianggap berasal intrahepatik apabila disebabkan oleh sumbatan aliran empedu melintasi duktus biliaris. Obstruksi intra hepatik dapat terjadi apabila duktus biliaris tersumbat oleh batu empedu atau tumor.
Pada kedua jenis obstruksi tersebut, hati tetap mengkonjugasikan bilirubin, tetapi bilirubin tidak dapat mencapai usus halus. Akibatnya adalah penurunan atau tidak adanya ekskresi urobilinogen di tinja sehingga tinja berwarna pekat. Bilirubin terkonjugasi tersebut masuk ke aliran darah dan sebagian besar di ekskresikan melalui ginjal sehingga urin berwarna gelap dan berbusa. Apabila obstruksi tersebut tidak di atasi maka kanalikulus biliaris di hati akhirnya mengalami kongesti dan rupture sehingga empedu tumpah ke limfe dan aliran darah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG

• Visual

Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut:
a) Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
b) Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan.
c) Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning.

• Bilirubin Serum

Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil).
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

• Bilirubinometer Transkutan

Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.
Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.
sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001),>
Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining. Hasil analisis  menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.

• Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO

Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah.
Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.
Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.


Tabel. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus

Usia	Kuning terlihat pada	Tingkat keparahan ikterus
Hari 1 Hari 2 Hari 3	Bagian tubuh manapun Tengan dan tungkai * Tangan dan kaki *	Berat

* Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar.

PENCEGAHAN
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :
1. Pengawasan antenatal yang baik.
2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin dan lain-lain.
3. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.
4. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.
5. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.
6. Pemberian makanan yang dini.
7. Pencegahan infeksi

KOMPLIKASI
Terjadi kernikterus yaitu kerusakan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan yang khusus, kecuali pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup. Pemberian minum sedini mungkin akan meningkatkan molitas khusus dan juga menyebabkan bakteri di introduksi ke usus. Bakteri dapat merubah bilirubin direct menjadi urobilin yang dapat di absorpsi kembali. Dengan demikian, kadar bilirubin serum akan turun. Meletakkan bayi di bawah sinar matahari selama 15-20 menit, ini di lakukan setiap hari antara pukul 6.30 – 8.00. Selama ikterus masih terlihat, perawat harus memperhatikan pemberian minum dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup dan pemantauan perkembangan ikterus. Apabila ikterus makin meningkat intensitasnya, harus segera di catat dan di laporkan karena mungkin di perlukan penanganan yang khusus.
Tindakan umum

1. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) dan lain lain pada waktu hamil
2. Mencegah trauma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikterus, infeksi dan dehidrasi
3. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir
4. Iluminasi yang cukup baik di tempat bayi di rawat.
5. Pengobatan terhadap faktor penyebab bila di ketahui.

Tindakan khusus
Setiap bayi yang kuning harus di tangani menurut keadannya masing masing. Bila kadar bilirubin serum bayi tinggi, sehingga di duga akan terjadi kern ikterus, hiperbilirubenia tersebut harus di obati dengan tindakan berikut:

1. Pemberian fenobarbital, agar proses konjugasi bisa di percepat serta mempermudah ekskresi. Pengobatan ini tidak begitu efektif karena kadar bilirubin bayi dengan hiperbilirubinemia baru menurun setelah 4-5 hari. Efek pemberian fenobarbital ini tampak jelas bila di berikan kepada ibu hamil beberapa minggu sebelum persalinan, segera sesudah bayi lahir atau kedua keadaan tersebut. Pemberian fenobarbital profilaksis tidak di anjurkan karena efek samping obat tersebut, seperti gangguan metabolik dan pernafasan, baik pada ibu maupun pada bayi.
2. Memberi substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi, misalnya pemberian albumin untuk memikat bilirubin bebas. Albumin biasanya di berikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstra vaskuler ke vaskuler, sehingga bilirubin yang di ikatnya lebih mudah di keluarkan dengan tranfusi tukar.
3. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfusi pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.
Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan terapi sinar ialah:

• lampu yang dipakai sebaiknya tidak digunakan lebih dari 500 jam, untuk menghindari turunnya energy yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan.
• Pakaian bayi dibuka agar bagian tubuh dapat seluas mungkin terkena sinar.
• Kedua mata ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan cahaya untuk mencegah kerusakan retina. Penutup mata dilepas saat pemberian minum dan kunjungan orang tua untuk memberikan rangsang visual pada neonates. Pemantauan iritasi mata dilakukan tiap 6 jam dengan membuka penutup mata.
• Daerah kemaluan ditutup, dengan penutup yang dapat memantulkan cahaya untuk melindungi daerah kemaluan dari cahaya fototeraphy.
• Pada lampu diatur dengan jarak 20-30cm di atas tubuh bayi, untuk mendapatkan energi yang optimal.
• Posisi bayi diubah tiap 8 jam , agar tubuh mendapat penyinaran seluas mungkin.
• Suhu tubuh diukur 4-6 jam sekali atau sewaktu-waktu bila perlu.
• Pemasukan cairan dan minuman dan pengeluaran urine, feses, dan muntah diukur, dicatat dan dilakukan pemantauan tanda dehidrasi
• Hidrasi bayi diperhatikan, bila perlu konsumsi cairan ditingkatkan.
• Lamanya terapi sinar dicatat.

Apabila dalam evaluasi kadar bilirubin serum barada dalam batas normal, terapi sinar dihentikan. Jika kadar bilirubin masih tetap atau tidak banyak berubah, perlu dipikirkan adanya beberapa kemungkinan, antara lain lampu yang tidak efektif atau bayi menderita dehidrasi, hipoksia, infeksi, dan gangguan metabolisme.
Pemberian terapi sinar dapat menimbulkan efek samping. Namun, efek samping tersebut bersifat sementara, yang dapat di cegah atau dapat ditanggulangi dengan memperhatikan tata cara penggunaan terapi sinar dan diikuti dengan pemantauan keadaan bayi secara berkelanjutan.
Kelainan yang mungkin timbul pada neonates yang mendapati terapi sinar adalah :

• Peningkatan kehilangan cairan yang tidak terukur.
• Energi cahaya fototerapi dapat meningkatkan suhu lingkungan dan menyebabkan peningkatan penguapan melalui kulit. Terutama bayi premature atau berat lahir sangat rendah. Keadaan ini dapat di antisipasi dengan pemberian cairan tambahan.
• Frekuensi defekasi meningkat. Meningkatnya bilirubin indirect pada usus akan meningkatkan pembentukan enzim lactase yang dapat meningkatkan peristaltic usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare.
• Timbul kelainan kulit di daerah muka badan dan ekstremitas, dan akan segera hilang setelah terapi berhenti. Di laporkan pada beberapa bayi terjadi “bronze baby syndrome”, hal ini terjadi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar. Perubahan warna kulit ini bersifat sementara dan tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi.
• Peningkatan suhu.
• Beberapa neonates yang mendapat terapi sinar, menunjukkan kenaikan suhu tubuh, ini disebabkan karena suhu lingkungan yang meningkat atau gangguan pengaturan suhu tubuh bayi.
• Kadang di temukan kelainan, seperti gangguan minum, letargi, dan iritabilitas. Ini bersifat sementara dan hilang sendirinya.

d. Transfusi Pengganti
Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus
Transfusi pengganti digunakan untuk:
1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan serum bilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin
Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. Setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.