Syok Obstetrik

Syok Obstetrik

SYOK OBSTETRIK

Syok adalah suatu keadaan disebabkan karena adanya gangguan sirkulasi dalam darah ke dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme.

Penyebab terjadinya syok adalah perdarahan, neurologenik, kardiogenik, endotoksik/septic, anafilaktik, dan penyebab syok yang lain emboli, komplikasi anastesi, dan kombinasi.

Gejala klinik syok pada umumnya sama yaitu tekanan darah menjadi turun, nadi menjadi cepat, lemah, pucat, keringat dingin, sianosis pada jari-jari, sesak nafas, pengelihatan menjadi kabur, gelisah, dan oliguria/anuria.

Komplikasi akibat penanganan yang tidak adekuat dapat menyebabkan asidosis metabolic akibat metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen. Hipoksia/iskemia yang lama pada hipofise dan ginjal dapat menyebabkan nekrosis hipofise dan gagal ginjal akut. Koangulasi intravaskular yang luas disebabkan oleh lepasnnya tromboplastin dari jaringan yang rusak. Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner. Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak adekuat lagi dan jika penyembuhan fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul.

Penanganan syok terdiri atas 3 garis utama, yaitu pengembalian fungsi sirkulasi darah,dan oksigenasi, eradikasi infeksi, serta koreksi cairan dan elektrolit. Akibat kematian ibu karena perdarahan dalam kebidanan dapat mencapai 13,4% di USA.

Jenis Syok dan Etiologi

1.      Syok Hemoragik

Adalah suatu syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak. Akibat perdarahan pada kehamilan muda, misalnya abortus, kehamilan ektopik dan penyakit trofoblas (mola hidatidosa); perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri, dan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan laserasi jalan lahir.

2.      Syok Neurogenik

Yaitu syok yang akan terjadi karena rasa sakit yang berat disebabkan oleh kehamilan ektopik yang terganggu, solusio plasenta, persalinan dengan forceps atau persalinan letak sungsang di mana pembukaan serviks belum lengkap, versi dalam yang kasar, firasat/tindakan crede, ruptura uteri, inversio uteri yang akut, pengosongan uterus yang terlalu cepat (pecah ketuban pada polihidramnion), dan penurunan tekanan tiba-tiba daerah splanknik seperti pengangkatan tiba-tiba tumor ovarium yang sangat besar.

3.      Syok Kardiogenik

Yaitu syok yang terjadi karena kontraksi otot jantungyang tidak efektif yang disebabkan oleh infark otot jantung dan kegagalan jantung. Sering dijumpai pada penyakit-penyakit katup jantung.

4.      Syok Endotoksik/septic

merupakan suatu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Penyebab utama  adalah infeksi bakteri gram nagatif. Sering dijumpai pada abortus septic, korioamnionitis, dan infeksi pascapersalinan.

5.      Syok Anafilatik

yaitu syok yang sering terjadi akibat alergi /hipersensitif terhadap obat-obatan.

Penyebab syok yang lain seperti emboli air ketuban, udara atau thrombus, komplikasi anastesi dan kombinasi seperti pada abortus inkompletus (hemoragik dan ensotoksin) dan kehamilan ektopik terganggu dan rupture uteri (hemoragik dan neurogenik).

Gejala Klinik Syok

Gejala klinik syok pada umumnya sama pada semua jenis syok antara lain tekanan darah menurun, nadi cepat, dan lemah akibat perdarahan. Jika terjadi vasokontriksi pembuluh darah kulit menjadi pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari kemudian diikuti sesak nafas, pengelihatan kabur, gelisah dan oligouria/anuria dan akhirnya dapat menyebabkan kematian ibu.

                                                                                                       

Penanganan Syok

Prinsip pertama dalam penanganan kedaruratan medic dalam kebidanan atau setiap kedaruratan adalah ABC yang terdiri atas menjaga saluran nafas (airway), pernafasan (Breathing), dan sirkulasi darah (Circulation). JIka situasi tersebut terjadi di luar Rumah Sakit, pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera dan aman.

1. Syok Hemoragik

            Syok Hemoragik merupakan syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak yang dapat disebabkan oleh perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, dan rupture uteri, juga disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan seperti atonia dan laserasi serviks/vagina. gejala klinik syok hemoragik bergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi mulai dari yang ringan sampai berat seperti terlihat pada tabel berikut.

Klasifikasi Perdarahan

Kelas	Jumlah Perdarahan	Gejala Klinik
I	15% (Ringan)	Tekana darah dan nadi normal Tes Tilt (+)
II	20-25% (sedang)	Takikardi-Takipnea Tekanan nadi < 30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian  darah kapiler lambat
III	30-35% (Berat)	Kulit dingin, berkerut, pucat Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH < 7.5)
IV	40-45% (sangat berat)	Hipertensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel

Pada syok yang ringan gejala-gejala dan tanda tidak jelas, tetapi adanya syok yang ringan dapat diketahui dengan “tilt test” yaitu bila pasien didudukan terjadi hipotensi dan/atau takikardia, sedangkan dalam keadaan berbaring tekanan darah dan frekuensi nadi masih normal.

Fase-Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi

·         Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital

·         gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.

2. Fase Dekompensasi

·         Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor yang ada

·         Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas

·         Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian

        Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:

·         Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen

·         Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular

·         Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak

·         Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner

·         Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul

Penanganan

            Jika terjadi syok, tindakan yang harus segera dilakukan antara lain sebagai berikut:

1.      Cari dan hentikan segera penyebab perdarahan

2.      Bersihkan saluran napas dan beri oksigen atau pasang selang endotrakheal

3.      Naikkan kaki ke atas untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi sentral

4.      Pasang 2 set infuse atau lebih untuk transfuse, cairan infuse dan obat-obat IV bagi pasien yang syok. Jika sulit mencari vena, lakukan/pasang kanul intrafemoral.

5.      Kembalikan volume darah dengan:

a.       Darah segar (whole blood) dengan cross-metched dari grup yang sama, kalau tidak tersedia berikan darah O sebagai life-saving

b.      Larutan kristaloid: seperti ringer laktat, larutan garam fisiologis atau glukosa 5%. Larutan-larutan ini mmempunyai waktu paruh (half life) yang pendek dan pemberian yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru

c.       Larutan koloid: dekstran 40 atau 70, fraksi protein plasma (plasma protein fraction), atau plasma segar

6.      Terapi obat-obatan

a.       Analgesik: morfin 10-15 mg IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan atau gelisah

b.      Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau deksametason 20 mg IV pelan-pelan. Cara kerjanya masih kontroversial, dapat menurunkan resistensi perifer dan meningkatkan kerja jantung vdan meningkatkan perfusi jaringan

c.       Sodium bikarbonat: 100 mEq IV jika terdapat asidosis

d.      Vasopresor: untuk menaikkan tekanan darah dan mempertahankan perfusi renal.

·         Dopamin: 2,5 mg/kg/menit IV sebagai pilihan utama

·         Beta-adrenergik stimulant: isoprenalin 1 mg dalam 500 ml glukosa 5% IV infuse pelan-pelan

7.      Monitoring

a.       Central venous pressure (CVP): normal 10-12 cm air

b.      Nadi

c.       Tekanan darah

d.      Produksi urin

e.       Tekanan kaviler paru: normal 6-18 Torr

f.       Perbaikan klinik: pucat, sianosis, sesak, keringat dingin, dan kesadaran

Komplikasi Syok

            Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Mortalitas

            Perdarahan 500 ml pada partus spontan dan 1000 ml pada seksio sesarea pada umumnya masih dapat ditoleransi. Perdarahan karena trauma dapat menyebabkan kematian ibu dalam kehamilan sebanyak 6-7% dan solusio plasenta 1-5%. Di USA perdarahan obstetric menyebabkan angka kematian ibu (AKI) sebanyak 13,4%.

Penanganan Syok Hemoragik Dalam Kebidanan

            Bila terjadi syok hemoragik dalam kebidanan, segera lakukan resusitasi, berikan oksigen, infuse cairan, dan transfuse darah dengan crossmatched.

            Diagnosis plasenta previa/solusio plasenta dapat dilakukan dengan bantuan USG. Selanjutnya atasi koagulopati  dan lakukan pengawasan janin dengan memonitor denyut jantung janin. Bila terjadi tanda-tanda hipoksia, segera lahirkan anak. Jika terjadi atonia uteri pasca persalinan segera lakukan masase uterus, berikan suntikan metil ergometrin (0,2 mg) IV dan oksitosin IV atau per infuse (20-40 U/I), dan bila gagal menghentikan perdarahan lanjutkan dengan ligasi a hipogastrika atau histerektomi bila anak sudah cukup. Kalau ada pengalaman dan tersedia peralatan dapat dilakukan embolisasi a.iliaka interna dengan bantuan transkateter. Semua laserasi yang ada sebelumnya harus dijahit.